案例：2017年9月12日上午8點(diǎn)30分左右，某機(jī)關(guān)醫(yī)院值班護(hù)士聽(tīng)到護(hù)士站氧壓報(bào)警儀發(fā)出低壓報(bào)警后，進(jìn)入供氧站(供氧系統(tǒng)原理如圖1所示)更換氧氣瓶。值班護(hù)士確認(rèn)正在使用的5個(gè)高壓氧氣瓶(靠窗戶(hù)側(cè))氧氣已用完，先后關(guān)閉這5個(gè)氧氣瓶上的控制閥，以及匯流排上的截止閥④和截止閥②。接著關(guān)閉靠門(mén)側(cè)的5個(gè)高壓氧氣瓶(氧氣早已用完)上的控制閥，以及匯流排上的截止閥③和截止閥①。然后拆下靠門(mén)側(cè)的5個(gè)空氧氣瓶，換上5個(gè)新充裝好的高壓氧氣瓶。之后，先后打開(kāi)截止閥①、截止閥③、各氣瓶上的控制閥，再依次從右往靠門(mén)側(cè)開(kāi)啟這5個(gè)新?lián)Q的氧氣瓶瓶閥，在開(kāi)啟第5個(gè)(最靠近門(mén)側(cè))高壓氧氣瓶瓶閥時(shí)，聽(tīng)到事故減壓閥發(fā)出“吱吱"異響，隨即冒出火星，并發(fā)出“砰"的一聲，高壓減壓閥閥蓋熔斷炸開(kāi)，并有大量霧氣涌出，事故現(xiàn)場(chǎng)照片如圖2所示。事故發(fā)生后，醫(yī)院相關(guān)人員及時(shí)bo打了119報(bào)警，并疏散所you病人，所幸未造成人員傷亡。

對(duì)發(fā)生事故的高壓減壓閥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故閥門(mén))和匯流排上的另一個(gè)高壓減壓閥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)非事故閥門(mén))進(jìn)行了詳細(xì)的解體檢查，如圖4~圖13 所示，其中事故閥門(mén)的調(diào)節(jié)彈簧已*燒毀。此外，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)匯流排未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置。

從圖 4、圖5可以看出，事故閥門(mén)斷口呈深灰色，閥蓋下部尤為明顯。閥蓋上部和下部之間有一部分被燒毀熔斷，上部分掉落在閥門(mén)下方不遠(yuǎn)處。

從圖 6、圖7可以看出，事故閥門(mén)內(nèi)蝶形膜片已大部分燒毀，只剩下閥蓋與閥座擰緊貼合的一圈，調(diào)節(jié)彈簧已*燒毀不見(jiàn)。

從圖8可以看出，事故閥門(mén)閥座底部出氣孔部分熔化，原先單獨(dú)存在的小出氣孔已經(jīng)連成一片;從圖 9可以看出，事故閥門(mén)內(nèi)的閥桿jian端已經(jīng)被燒毀，斷口呈綠色，非事故閥門(mén)內(nèi)閥桿jian端有灰塵等污垢存在。

從圖10~圖 13可以看出，事故閥門(mén)內(nèi)進(jìn)氣閥的jian端已被燒毀，橡膠墊圈被腐蝕 1/3 左右，有大量腐蝕產(chǎn)物，呈銅綠色;非事故閥門(mén)內(nèi)進(jìn)氣閥結(jié)構(gòu)完整，但閥體上有明顯的一層油脂狀污物附著。

綜合圖4~圖13可以看出:

(1)事故減壓閥破壞形式為燒損閥門(mén)內(nèi)調(diào)節(jié)彈簧已全部融化，閥蓋上部、蝶形膜片大部分融化，進(jìn)氣閥門(mén)與閥桿接觸處的兩個(gè)jian端均已燒毀。

(2)事故減壓閥內(nèi)進(jìn)氣閥門(mén)墊圈已被腐蝕，有大量腐蝕產(chǎn)物。

(3)非事故減壓閥內(nèi)進(jìn)氣閥上有油脂狀污物積聚。

非事故減壓閥的閥桿上檢測(cè)到了由C、0元素組成的粉塵，由于事故減壓閥和非事故減壓閥的使用工況、年限均相同，可以推斷事故減壓閥的閥桿上也應(yīng)該聚積了粉塵。

綜合分析可知，本次事故的破壞形式為燒損，事故減壓閥的材質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，氧氣瓶?jī)?nèi)氧氣成分未見(jiàn)明顯異常。但從非事故減壓閥內(nèi)閥桿上粉塵和進(jìn)氣線(xiàn)上污物可以看出二者接觸的區(qū)域存在C、O元素組成的粉塵和有機(jī)油污。由于事故減壓閥與非事故減壓閥使用工況、年限均相同，因此可以推斷事故閥門(mén)相應(yīng)部位也存在這種粉塵和有機(jī)油污。此外，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)供氧站匯流排未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置。

綜上所述，減壓閥使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(15 年)使其內(nèi)部聚積油污、粉塵和供氧管路未設(shè)置靜電接地裝置是事故發(fā)生的主要原因。

預(yù)防和安全措施：氧氣鋼瓶更換時(shí)要除去鋼瓶嘴的雜質(zhì)，然后接入管道系統(tǒng)，打開(kāi)吹掃閥吹掃高壓端，排出空氣和雜質(zhì)，開(kāi)啟管閥門(mén)一定要慢開(kāi)，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)需用氮?dú)庵脫Q進(jìn)行管道清洗，吹掃，以免雜質(zhì)附著在管路中。以上步驟需要zhuan業(yè)人員操作。供氧氣瓶間應(yīng)單獨(dú)設(shè)置，以避免或減少氧氣事故造成人員傷亡。此外供氧氣瓶間應(yīng)通風(fēng)良好、禁止堆放雜物、禁止使用可能產(chǎn)生火花的電氣設(shè)備。